Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nilai Valas

Sebelum membahas mengapa niai tukar suatu valuta berubah dan factor-faktor yang menyebabkan perubahan tersebut,harus disadaridulu bahwa nilai tukar pada suatu waktu tertentu mewakili harga valuta yang dimaksud. Sama seperti produk-produk lain yang dijual dipasar, harga faluta ditentukan oleh permintaan dan penawaran. Jadi, bagi setiap harga yang mungkin bagi pound Inggeris, terdapat permintaan dan penawaran pound. Setiap saat, niai valuta akan mencerminkan harga yang mempertemukan jumlah permintaan dan jumlah penawaran valuta inilah yang dinamakan dengan nilai tukar ekuilibrium. Tantu saja kondisi yang terus berubah, dan akhirnya akan menyebabkan perubahan harga valuta. Nilai tukar ekuilibrium akan berubah sepanjang waktu seiring dengan berubahnya permintaan dan penawaran.

2. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Nilai Tukar

a. Laju Inflasi Relatif

Perubahan dalam laju inflasi dapat mempengaruhi aktivitas perdagangan internasional, karena mempengaruhi permintaan dan penawaran valuta, dan dengan demikian mempengaruhi nilai tukar. Apa yang akan terjasi terhadap kurva permintaan dan penawaran yang ditampilkan dalam gambar 1.1. Jika inflasi AS tiba-tiba meningkat secara segnifikan sementara inflasi di Inggeris tetap sama? (Asumsi bahwa baik prusahaan Inggris maupun AS menjual produk-produk yang bisa saling mengganti satu sama lain). Kenaikan laju inflasi secara tiba-tiba di AS akan mengurangi keinginan konsumen Inggeris terhadap produk-produk AS sehingga mengurangi penawaran pound dalam pasar.

b. Suku Bunga Relatif

Perubahan dalam suku bunga relative mempengaruhi investasi dalam sekuritas-sekuritas asing, yang selanjutnya akan mempengaruhi permintaan dan penawaran valuta asing, dan nilai tukar. Asumsikan bahwa suku bunga di AS meningkat sedangkan suku bunga di Inggeris tetap konstan. Dalam hal ini korporasi-korporasi AS besar kemungkinan akan mengurangi permintaan mereka terhadap pound karena suku bunga di AS akan menarik deposit mereka yang ada di Inggeris. ( Korporasi-korporasi AS akan menarik deposito yang ada di Inggeris dan menempatkan di bank-bank AS) . Karena suku bunga di AS sekarang lebih menarik bagi korporasi-korporasi di Inggeris yang kelebihan kas, penawaran pound untuk dijual oleh korporasi-korporasi Inggeris juga meningkat karena mereka meningkatkan deposito mereka di AS. Akibat menurunnya permintaan dan meningkatntnya penawaran pound, nilai tukar ekuilibrium akan menurun. Hal ini ditampilkan secara grafis dalam Gambar 1.3. Jika suku bunga AS menurun relative terhadap suku bunga di Inggeris, maka hal sebaliknya akan terjadi yaitu, nilai tukar ekuilibrium pound-dolar akan meningkat.

Untuk mengilustrasikan bagaimana perubahan suku bunga relative dapt mempengaruhi nilai tukar ekuilibrium, perkembangan runtuhnya Tembok Berlin yang memisahkan Jerman Barat dan Timur pada bulan November 1989. Reunivekasi Jerman Barat dan Timur memunculkan kebutuhan dana kredit yang akan digunakan untuk membangun ekonomi Jerman Timur, yang kemudian berakibat pada lonjaknya suku bunga di Jerman secara tiba-tiba.

Konsekuensiny, perbedaan antara suku bunga di AS dengan di Jerman menjadi hilang dan investor-investor di AS berlomba-lomba menanamkan uang dalam sekuritas- sekuritas Jerman (aset-aset yang lain). Lonjakan modal masuk ke Jerman menyebabkan peningkatan permintaan mark Jerman oleh investor-investor AS, yang memberikan tekanan positif pada nilai mark. Mark terus menguat, mencapai titik tertinggi dalam sejarah pada tahun 1991. Menguatnya mark tidak hanya diakibatkan oleh tingginya suku bunga di Jerman, tetapi juga penurunan suku bunga seara tajam di AS. Pada tahun 1991 suku bunga di Jerman telah melampau suku bunga di AS. Banyak investor berupaya mengambil keuntungan dari suku bunga jerman yang relative tinggi dengan memindahkan dana mereka ke Jerman.

Untuk mengilustrasikan dengan lebih jauh dampak dari perubahan suku bunga relative terhadap nilai tukar, pertimbangkan kutipan berikut yang berasal dari “Treasury and Federal Reserve Foreign Exchange Operations”, yang dimuat dalam Federal Reerve Bank of New York Quarterly Review : Dolar mendapat tekanan menurun yang kuat sepanjang periode Mei-Juli 1992 menurun lebih dari 10% terhadap mark Jerman dan sebagian besar valuta Eropa yang lain, hampir 5% terhadap Yen Jepang.

Suku Bunga Riil. Walaupun suku bunga yang relative tinggi dapat menarik arus kas dari luar negeri (untuk berinvestasi dalam sekuritas-sekuritas menawarkan yield yang tinggi), suku bunga yang relative tinggi disisi lain mungkin mencerminkan ekspektasi tingginya tingkat inflasi. Karena inflasi yang tinggi dapat menekan nilai valuta, hal ini bisa membuat sejumlah investor luar negeri membatalkan investasi dalam sekuritas-sekuritas yang didominasi dalam valuta tersebut. Oleh karena itu anda perlu meperhatikan suku bunga riil, yaitu suku bunga nominal yang telah disesuaikan dengan inflasi.

3. Tingkat Pendapatan Relatif

Faktor ketiga yang mempengaruhi nilai tukar adalah tingkat pendapatan nasional yang relative. Asumsikan bahwa tingkat pendapatan nasional AS meningkat secara subtansial sementara pendapatan nasional Inggeris tetap tidak berubah. Pertimbangan dampak dari scenario ini atas (1) kurve permintaan pound, (2) kurve penawaran pound, dan (3) nilai tukar ekuilibrium. Pertama, kurve permintaan pound akan bergerak ke kanan atas, yang mencerminkan naiknya permintaan konsumen AS terhadap produk-produk Inggeris akibat kenaikan tingkat pendapatan di AS. Kedua kurve penawaran pound tidak berubah. Jadi nilai tukar ekulibrium akan naik seperti yang diperlihatkan dalam Gambar 1.4. pada saat dampak tidak langsung dari perubahan tingkat pendapatan nasional atas nilai tukar melalui dampaknya atas suku bunga dipertimbangkan, dampak perubahan tingkat GNP atas nilai tukar mungkin berbeda dari teori yang telah disajikan di atas.

4. Kontrol Pemerintah

Faktor keempat yang mempengaruhi nilai tukar, adalah kontrol pemerintah. Pemerintah negara-negara asing dapat mempangaruhi nilai tukar ekuilibrium dengan berbagai cara, di antaranya melalui (1) hambatan jual-beli valuta asing, (2) hambatan perdagangan, (3) investasi (pmbelian dan penjualan valuas) dalam pasar valas, dan (4) pengubahan variabel-variabel makro seperti inflasi, suku bunga, dan tingkat pendapatan nasional. Pada titik ini sebuah contoh akan mengilustrasikan sebesar pengaruh permintaan atas nilai tukar. Anggaplah bahwa suku bunga di AS meningkat relative terhadap suku bunga di Inggeris. Reaksi yang diharapkan adalah meningkatkan penawaran pound di Inggeris untuk membeli dolar AS (dalam rangka mengambil keuntungan dari tinggi suku bunga di AS). Tetapi jika pemerintah Inggeris mengenakan pajak yang tinggi atas laba yang dihasilkan investor Inggeris di luar negeri, hal ini bisa menurunkan minat investor Inggeris menukar pound dengan dolar.

4. Ekspektasi

Faktor kelima yang mempengaruhi nilai tukar valuta asing adalah ekspektasi akan nilai tukar di masa depan. Sama seperti pasar keuangan yang lain, pasar valas bereaksi cepat terhadap setiap berita yang memiliki dampak kedepan. Sebagai contoh, berita mngenai bakal melonjaknya inflasi di AS mungkin bisa menyebabkan pedagang valas menjual dolar, karena mmperkirakan nilai dolar akan menurun dimasa depan. Reaksi ini langsung menekan nilai tukar dolar dalam pasar.

Banyak investor institusional (seperti bank-bank komersial dan perusahaan asuransi) melakukan jual-beli valuta berdasarkan ekspektasi pergerakan suku bunga di bebagai Negara. Sebagai contoh mereka mungkin menginvestasikan dana di Jerman secara temporer jika mereka memperkirakan suku bunga di Jerman bakal meningkat, karena kenaikan tersebut bisa menyebabkan naiknya arus modal masuk ke Jerman, yang kemudian akan mendorong nilai mark untuk naik. Berbasis ekspektasi mereka bisa mengambil keuntungan secara penuh dari perubahan nilai mark, karena mereka telah membeli mark sebelum nilai mark naik. Walaupun terhadap resiko ekspektasi mereka salah, intinya adalah bahwa ekspektasi dapat mempengaruhi nilai tukar, karena ekspektasi semacam itu biasanya memotifasi investor-investsi intrnasional mengambil posisi dalam pasar valas (yaitu menyimpan atau menjual valas). Transaksi-trasaksi dalam pasar valuta asing membantu perdagangan dan arus keuangan internasional. Transaksi-transaksi valas yang berhubungan dengan perdagangan biasanya tidak begitu responsive terhadap berita. Tetapi transaksi-transaksi yang berhubungan dengan arus modal sangat responsive terhadap berita, karena keputusan untuk memegang sekuritas-sekuritas yang didominasi dalam suatu valuta tertentu seringkali tergantung pada antipasti perubangan nilai valuta tersebut. Jika suatu berita baru mempengaruh ekspektasi pergerakan nilai valuta, berita baru tersebut artinya juga mempengaruhi permintaan dan penawaran valuta yang dimaksud. Karena transaksi spekulatif semacam itu, nilai tukar valas menjadi sangat bergejolak.

4. Interaksi Antar Faktor

Faktor-faktor yang berhubungan dengan perdagangan dan factor-faktor keuangan kadang-kadang saling berinteraksi. Sebagai contoh, peningkatan tingkat GNP kadang-kadang memuculkan ekspektasi akan meningkatnya suku bunga. Jadi walaupun kenaikan tingkat GNP bisa menaikan import, secara tidak langsung akan menarik lebih banyak modal masuk (dengan mengasumsikan suku bunga meningkat).Karenanya kenaikan tingkat GNP seringkali diharapkan akan menguatkan valuta lokal, karena besarny arus masuk dapat menutupi keluarnya valuta karena import.

Sepanjang satu periode tertentu, sejumlah faktor mungkin mendorong kenaikan valuta sedang factor-faktor lain mendorong penurunannya. Sebagai contoh, asumsikan bahwa (1) lonjakan laju inflasi di AS, dan (2) lonjakan suku bunga di AS terjadi secara simultan. Jika perekonomian di Inggeris relative tidak berubah, lonjakan inflasi di AS akan mendorong kenaikan nilai pound, sementara kenaikan suku bunga di AS akan mendorong penurunan nilai pound. Sensitivitas nilai tukar pound terhadap faktor-faktor ini tergantung pada volume transaksi perdagangan antar kedua Negara.

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) didiagnosa pada 3000 sampai 4000 orang di Amerika Serikat tiap tahunnya; dua pertiganya adalah anak-anak. Laju keberhasilan pengobatan pada anak-anak mendekati 80% menunjukkan peningkatan yang luar biasa pada pengobatan yang efektif dari subtipe penyakit yang resisten. Kemajuan pengobatan mengalami perkembangan, dari pengenalan kombinasi kemoterapi dan pengobatan system saraf pusat untuk mengobati gejala awal leukemia, ke yang terbaru regimen pengobatan intensif pada pasien dengan resiko tinggi untuk kambuh. Sebaliknya, hanya 30% sampai 40% penderita LLA dewasa yang dapat disembuhkan. Ketidaksesuaian ini dapat dihubungkan dengan frekwensi genetic abnormal yang lebih tinggi pada penderita leukemia dewasa. Disini, kita melihat kemajuan pengelompokan limfoblastik dan manajemen klinik yang telah berkontribusi pada peningkatan hasil pengobatan akhir-akhir ini atau merupakan hal yang menjanjikan di masa depan.

Ciri-Ciri Biologi Sel Leukemia
LLA dapat berkembang dari suatu sel limfoid yang terblok pada tingkat perkembangan tertentu, termasuk sel-sel sederhana yang berpotensi pada garis keturunan/silsilah. Sebaliknya pada sel-sel leukemia myeloid, yang dapat segera diidentifikasi pada beberapa peristiwa melalui adanya batang-batang auer, myeloperoxidase, atau monocyte-associated esterases, tanda-tanda leukemia limfoblastik kurang spesifik secara morfologi atau sitokimia, jadi diagnose LLA tergantung pada immunophenotyping. Meskipun pada leukosit manusia terdapat antibodi-antibodi monoclonal yang melawan 166 molekul-molekul cluster-of-differentiation (CD) yang berbeda, hanya sedikit dari molekul-molekul ini yang betul-betul lineage-specific. Pada alasan ini suatu panel dari antibodi-antibodi dibutuhkan untuk menetapkan diagnose dan untuk membedakan sejumlah subkelas-subkelas imunologi.
Panel yang digunakan pada riset di Rumah Sakit anak St. Jude meliputi setidaknya satu penanda yang sangat spesifik (CD19 dan CD7 untuk sel B-lineage dan T-lineage, secara berturut-turut, dan CD13 atau CD33 sel-sel myeloid) dan satu penanda sangat spesifik (cytoplasmic CD79a dan cytoplasmic CD3 untuk sel-sel B-lineage dan T-lineage, secara berturut-turut, dan sitoplasma myeloperoxidase untuk sel-sel myeloid). Berdasarkan analisa immunophenotypic ini, suatu diagnose yang tegas dapat diperoleh 99% dari kasus-kasus. Meskipun kasus-kasus yang menyertakan sel-sel B-lineage dan T-lineage dapat diklasifikasikan lebih dahulu berdasarkan langkah-langkah pengenalan maturasi normal sel-sel B dan T, hanya membedakan pentingnya pengobatan antara precursor sel immunophenotype B dan T.
Tergantung pada kriteria yang digunakan dan jumlan antigen-antigen yang dites, adanya myeloid-associated-antigen dapat dideteksi sebanyak seperempat penderita ALL pada anak-anak dan sepertiga pada penderita dewasa. Ciri ini tidak mempunyai prognostic atau implikasi terapi, tapi hal tersebut dapat digunakan pada monitor imunologi pada sisa minimal leukemia. Sedikit pasien dengan sel-sel leukemia yang menunjukkan keberadaan masing-masing molekul-molekul lymphoid-associated (biasanya CD2 dan CD7) dan molekul-molekul myeloid-restricted (termasuk myeloperoxidase) membutuhkan pengobatan langsung yang cenderung kepada kedua garis keturunan (lineages).
Abnormalitas genetik yang spesifik (seperti; penambahan atau pengurangan chromosomal, menghasilkan hyperdiploidy atau hypodiploidy,secara berturut-turut; translokasi chromosomal, menyebabkan pembentukan dari transformasi penggabungan gen-gen atau disregulasi dari pemunculan gen; dan inaktivasi fungsional dari gen-gen penekan tumor) ditemukan dalam sel-sel yang pecah sebanyak 60% sampai 75 % pasien penderita ALL. Pengenalan abnormalitas ini mempunyai kontribusi yang luarbiasa pada pemahaman kita terhadap pathogenesis dan prognosis dari penyakit ini.

Penilaian terhadap resiko
Walaupun peneliti-peneliti setuju bahwa evaluasi yang keras terhadap resiko kambuhnya dibutuhkan pada saat diagnosa untuk menghindari undertreatment atau overtreatment, ada pertentangan yang sangat mengenai kriteria resiko dan istilah untuk menjelaskan definisi subgroup resiko. Untuk tujuan review ini, dipertimbangkan tiga kategori resiko -rendah, standar, dan tinggi. Kebanyakan laporan perubahan klinik dan biologi pada ide awalnya menjadi perkiraan yang berguna dari hasil yang telah terbukti merupakan hasil yang kecil dari pengobatan yang telah meningkat. Sebagai contoh, pasien dengan sel-sel LLA T dan B, sekali dianggap mempunyai prognosis yang sangat jelek, sekarang memiliki suatu hasil yang menyenangkan pada pasoen dengan resiko-standar precursor sel B dari LLA. Demikian juga, pada dua percobaan independen dengan terapi yang lebih intensif, prognosis yang buruk sebelumnya dihubungkan dengan usia remaja atau ras hitam tidak diremukan.
Berpartisipasi dalam lokakarya terbaru disetujuinya criteria untuk menjelaskan rendahnya resiko penyakit yang kambuh pada anak-anak dengan diagnose precursor sel B ALL: umur 1 sampai 9 tahun dan penghitungan leukosit kurang dari 50,000/mm3. Pasien pada kelompok usia yang lain atau dengan penghitungan leukosit yang lebih tinggi dianggap beresiko tinggi.
Sebagai contoh, sejumlah anak-anak berumur kurang dari 1 tahun, dengan prognosis yang buruk, 70% sampai 80% mempunyai penyusunan kembali gen MLL. Pada pasien-pasien remaja dan dewasa, kejadian penyusunan ulang MLL dan penggabungan BCR-ABL, abnormalitas genetik lain sehubungan dengan prognosis yang buruk, cukup tinggi. Sebaliknya, dua abnormalitas genetic yang menyenangkan-hiperdiploid (kromosom >50/sel) dan penggabungan ETV6-CBFA2 (TEL-AML1) – terjadi utamanya pada anak-anak usia 1 sampai 9 tahun; hiperdiploid dihubungkan dengan penghitungan leukosit yang baik.
Suatu sistem penilaian resiko berdasarkan pada abnormalitas genetik yang utama mempunyai pendekatan besar yang intuitif; bagaimanapun, nilai yang bersifat prediksi dari kelainan ini tidaklah tinggi. Sebagai contoh, sebanyak 20 persen dari anak-anak dengan LLA yang mempunyai hyperdiploidy atau gen peleburan ETV6-CBFA2 secepatnya kemungkinan kambuh. Suatu ukuran yang bermanfaat di penilaian resiko adalah laju klirens dari sel-sel leukemic dari darah atau sumsum tulang selama fase awal pengobatan. Di pasien dengan LLA T-lineage atau B-lineage, lambatnya klirens dari sel telah menjadi bukti suatu indikator dari buruknya prognosis.
Pendekatan yang lain adalah penggunaan polymerase chain reaction atau metode imunologi untuk mengukur dengan segera sisa penyakit yang minimal setelah induksi remisi klinik, bila beberapa pasien mungkin masih memiliki sekitar 10 milyar sel-sel darah putih (leukemia). Pasien-pasien yang mempunyai remisi molekuler dan imunologi, menggambarkan leukemia dengan keterlibatan sel-sel sum-sum tulang ternukleasi kurang dari 0,01%, diprediksi memiliki hasil klinik yang lebih baik dibanding yang semata-mata remisi yang diidentifikasi berdasarkan criteria morfologi.
Pasien-pasien dengan precursor LLA B-cell-precursor dengan penyusunan ulang gen, khususnya bayi dengan translokasi t(4;11) dan penggabungan MLL-AF4, biasanya mempunyai respon yang buruk terhadap kemoterapi. Bagaimanapun, ada subkelompok pasien dengan penyusunan ulang MLL yang mempunyai respon yang bagus. Walaupun sel T LLA diobati sebagai leukemia resiko standar pada hampir semua tempat, pasien-pasien dengan hitungan leukosit yang tinggi (>100,000/mm3) atau rsepon cepat yang tertunda membutuhkan terapi intensif spesifik terhadap susunan saraf pusat dibanding pada pasien lain dengan immunophenotype ini. adanya sel-sel leukemia pada cairan serebrospinal saat diagnose dapat mengindikasikan bahwa dibutuhkannya pengobatan intratekal untuk mencegah kambuhnya penyakit SSP.
Pada orang dewasa, kejadian penggabungan gen-gen BCR-ABL lebih tinggi dan kejadian perubahan genetik yang menyenangkan lebih rendah daripada anak-anak. Bahkan untuk untuk subtype genetic ALL yang sama, jumlah orang dewasa yang bertahan lebih rendah dari pada anak-anak. Dengan begitu, meskipun beberapa model resiko telah dikemukakan pada penderita LLA dewasa, perlakuan itu menunjukkan bahwa kebanyakan orang dewasa yang terserang sebaiknya dipertimbangkan untuk mempunyai resiko tinggi untuk kambuh dan sebaiknya diobati sesuai dengan kambuhnya penyakit tersebut. Orang dewasa usia dibawah 30 tahun mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding usia 30 sampai 59 tahun, dimana usia tersebut mempunyai prognosis yang lebih baik juga dibanding pada usia 60 tahun atau lebih. beberapa tipe LLA memerlukan modifikasi pengobatan : seperti pada penyakit sel B, karena sensitifitas terapi yang unik; pada penyakit Philadelphia-chromosome-positive, karena resisten terhadap kemoterapi tunggal; pada leukemia pre-T-cell (CD7+, CD2-, CD5-), karena respon terhadap kemoterapi tidak lebih baik dibanding pada pasien penderita leukemia dengan sel t fenotif dewasa; dan pada pasien yang lanjut usia, yang mentoleransi pengobatan dengan buruk.

Perawatan Pendukung
Sedikitnya setengah dari pasien LLA mengalami demam. Kadang-kadang demam itu dipicu oleh sitokin pirogenik yang dilepaskan dari sel-sel leukemia, meliputi interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), dan interleukin-6, tetapi pada sekitar sepertiga pasien disebabkan karena infeksi. Maka, terapi harus diawali dengan antibiotic spectrum luas khususnya pada pasien dengan neutropenia, sampai tidak ditemukan lagi diagnose infeksi. Pada kebanyakan pusat pengobatan, dilakukan terapi profilaktik pada semua pasien terhadap pneumonia Pneumocystis carinii menggunakan trimethoprim-sulfamethoxazole, diberikan selama tiga hari perminggu.
Pengobatan alternative pada pasien yang mengalami intoleransi terhadap trimethoprim-sulfamethoxazole meliputi pentamidine aerosol, dapsone, dan atovaquone. Pada pasien dengan sel B atau sel T LLA atau leukemia precursor sel B dengan sel-sel leukemia yang menyebar luas, hiperurisemia, hiperkalemia, dan hiperfosfatemia dimana biasa juga terjadi hipokalsemia sekunder, bahkan sebelum kemoterapi dimulai. Pasien-pasien ini harus diberi hidrasi intravena, sodium bicarbonate untuk mengalkalisasi urin, allopurinol untuk mengobati hyperuricemia, dan aluminium hidroksida atau kalsium karbonat (jika konsentrasi serum kalsium rendah) untuk mengobati hiperfosfatemia. Allopurinol, dengan menghambat sibtesa purin pada sel-sel blast leukemia, dapat mengurangi jumlah blast-cell tepi sebelum kemoterapi dimulai. Nonrecombinant urate oxidase, tersedia di Prancis dan Italia, mengkonversi asam urat menjadi allantoin (suatu metabolit yang siap dieksresi mempunyai kelarutan 5 sampai 10 kali dari asam urat) dan mengurangi konsentrasi serum asam urat lebih cepat dari pada allopurinol; bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan reaksi hipersensitifitas dan pada pasien yang mengalami defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), dapat menyebabkan methemoglobinemia atau anemia hemolitik.
Pada pasien yang mengalami leukositosis parah (jumlah leukosit > 200.000/mm3), leukapheresis atau penukaran transfuse (pada anank kecil) dapat digunakan untuk mengurangi penyebaran sel-sel leukemia, walaupun keuntungan jangka pendek dan jangka panjang dari prosedur-prosedur ini masih dalam pertanyaan. Iradiasi cranial darurat tidak memiliki peran terapi pada pasien-pasien seperti ini. Batasan perawatan pendukung, meliputi penggunaan kateter dan dukungan psikososial juga penting.

Pengobatan
Peningkatan laju pengobatan LLA dapat ditunjukkan pada luasnya tindakan pengembangan lebih efektifnya regimen multidrug untuk penetapan percobaa klinik yang lebih baik. Tujuan utama terapi pada pasien leukemia adalah untuk memicu remisi dengan kesembuhan (hematopoiesis normal). Regimen induksi meliputi suatu glucocorticoid (prednisone atau dexamethasone) dan vincristine, lebih baik daripada asparaginase pada nak-anak dan anthracycline pada orang dewasa. Dengan meningkatkan kemoterapi dan perawatan peninjang, laju penyembuhan total mencapai 97% sampai 99% pada anak-anak dan 75% sampai 90% pada orang dewasa. Meskipun demikian, percobaan terus dilakukan untuk memperkuat pengobatan, khususnya pada pasien dengan penyakit resiko standar atau resiko tinggi, alasannya bahwa lebih cepat dan menyeluruhnya pengurangan penyebaran sel-sel leukemia dapat mencegah resistensi sel-sel leukemia terhadap obat, menyebabkan peningkatan hasil pengobatan jangka panjang.
Tentu saja, regimen induksi intensif dengan empat atau lebih obat telah dihubungkan dengan peningkatan hasil pada beberapa pengobatan pada anak-anak. Upaya untuk meningkatkan induksi pengobatan pada orang dewasa dibatasi oleh toksisitas obat yang berat; bagaimanapun, pada satu studi, cytarabine dosis tinggi mempunyai peningkatan hasil yang istimewa pada pada penderita LLA sel T dewasa. Penatalaksanaan granulocyte colony-stimulating factor dapat mempercepat penyembuhan dari neutropenia dan komlikasi kemoterapi yang intensif, tetapai tidak meningkatkan laju keselamatan pada anak-anak atau orang dewasa.
Barangkali karena hal tersebut meningkatkan penetrasi ke dalam cairan serebrospinal dan memperlama waktu paruh, dexamethasone, jika digunakan pada regimen induksi dan lanjutan, mempunyai perlindungan lebih baik terhadap kambuhnya penyakit susunan saraf dengan LLA pusat dibanding prednison. tersedia juga tiga bentuk asparaginase, masing-masing dengan profil farmakokinetik yang berbeda.

Penggiatan Pengobatan
Dengan perbaikan hematopoiesis normal, pasien yang penyakitnya mengalami remisi akan menjalani terapi konsolidasi. Contoh pengobatan, menggunakan secara singkat setelah induksi remisi, meliputi beberapa obat, kebanyakan kadang dibri methotrexate dosis tinggi dengan atau tanpa 6-mercaptopurine; asparaginase diberikan dalam dosis tinggi pada suatu jangka waktu yang lama; suatu epipodophyllotoxin tambah cytarabine; atau diberikan suatu kombinasi dari vincristine, dexamethasone, asparaginase, doxorubicin, thioguanine dengan atau tanpa cyclophosphamide. Fase pengobatan ini diketahui meningkatkan hasil pengobatan, bahkan pada pasien dengan LLA resiko rendah. Dosis methotrexate sangat tinggi (5 g/m2) diberikan untuk meningkatkan hasil pengobatan pada pasien LLA sel T. Kesimpulan ini cocok dengan data yang mengindikasikan bahwa akumulasi methotrexate polyglutamates (metabolit aktif dari metotrexat) pada sel-sel T-lineage blast kurang rakus dibanding pada sel-sel B-lineage blast, jadi lebih tingginya konsentrasi serum methotrexate dibutuhkan untuk akumulasi methotrexate polyglutamates yang adekuat. Tentu saja, dosis konvensional 1 g/m2 methotrexate terlalu rendah pada kebanyakan pasien dengan prekursor sel B LLA.

Pengobatan Lanjutan
Dengan pengecualian bagi yang memiliki sel B leukemia dewasa, anak-anak penderita LLA memerlukan pengobatan lanjutan yang lama walaupun alasannya belum diketahui dengan jelas. Barang kali pemajanan obat yang lama atau system kekebalan dibutuhkan untuk membunuh sisa-sisa sel kanker, memperlambat pembelahan sel-sel leukemia atau untuk menekan pertumbuhannya, menyebabkan terjadinya kematian. pada satu percobaan, pengurangan durasi dari kemoterapi intensif secara moderat sampai 18 bulan atau kurang dihasilkan dari laju kambuhnya penyakit yang tinggi setelah pengobatan dihentikan, bagaimanapun, berdasarkan 42 studi meta-analisis, tidak ada keuntungan memperlama pengobatan sampai lebih dari 3 tahun. Karena itu, aturan umum adalah menghentikan semua pengobatan pada anak-anak yang penyakitnya masih dalam tahap remisi 2,5 sampai 3 tahun setelah pengobatan dimulai. Hal itu masih belum jelas karenanya durasi terapi dapat dipendekkan pada pasien yang menerima kemoterapi yang intensif. Juga masih meragukan karena penderita LLA dewasa memerlukan terapi lanjutan yang lama. Dalam 2 percobaan mengenai efikasi dari pengobatan post-remisi yang diberikan 5 sampai 10 bulan, durasi median remisi antara 9 sampai 12 bulan. Hasil yang buruk ini dapat mencerminkan terapi yang tidak adekuat untuk menginduksi remisi atau terapi lanjutan yang tidak adekuat.
Kombinasi methotrexate yang diberikan tiap minggu dan mercaptopurine yang diberikan perhari mendasari regimen lanjuta yang biasa untuk anak-anak yang menderita LLA. Akumulasi konsentrasi intraselular yang lebih tinggi dari metabolit aktif methotrexate dan mercaptopurine dan pemberian kombinsai ini untuk membatasi toleransi (ditandai dengan rendahnya hitungan leukosit) telah dihubungkan dengan meningkatnya hasil klinik.
Sedikt anak (1 dalam 300) memiliki defisiensi thiopurine S-methyltransferase yang diwarisi secara turunan, enzim yang mengkatalisis S-methylation (inaktivasi) mercaptopurine. Pada anak-anak ini dosis standar mercaptopurine mempunyai potensi efek samping hematologic yang fatal, tapi obat dapat diberikan secara aman dalam dosis yang lebih kecil. Lebih lanjut, sekitar 10% anak-anak merupakan heterozigot pada defisiensi ini dan dengan demikian mempunyai tingkat aktivitas enzim yang intermediat; mereka mungkin memerlukan penurunan dosis yang moderat untuk mencegah efek samping. Identifikasi terbaru yang berdasarkan ciri autosomal codominant genetic yang memungkinkan diagnose molekuler pada kasus ini. selanjutnya, karena mercaptopurine mempunyai efek circadian yang nyata, hasil pengobatan meningkat bila obat diberikan di malam hari. Dengan methotrexate, belum diketahui keuntungan dari penggunaan oral dibandingkan dengan pemberian secara parenteral, tapi masalah route parenteral yang berbelit-belit mengurangi bioavailabilitas dan kepatuhan yang buruk. Pemajanan yang lama terhadap methotrexate dengan memberikannya secara oral dengan dosis terbagi selama periode 36 jam telah membuktikan kurang efektif dibanding pemberian dosis lebih tinggi secara infus intravena selam periode 24 jam.
Penambahan tetes vincristine yang intermiten dan suatu glucocorticoid pada regimen lanjutan antimetabolite telah menunjukkan peningkatan hasil dan telas diadopsi secara luas pada pengobatan LLA anak-anak. Komponen integral lain pada kebanyakan protocol adalah meninduksi kembali terapi yang diperkenalkan segera setelah induksi remisi yang pertama (misalnya, pada 4 bulan). Pengobatan ini, yang mana didasarkan pada obat yang sama yang telah diberikan selama fase induksi pertama, telah meningkatkan hasil pada penderita LLa anak-anak dan dewasa.

Tujuan (pertimbangan) masa depan
Meskipun laju pengobatan penderita LLA anak-anak cukup tinggi, masih ada penyakit yang resisten terhadap obat, yang dapat menyebabkan kemeatian anak-anak karena kanker. Percobaan sedang diupayakan untuk mengidentifikasi obat-obat antileukemia dan pendekatan pengobatan terbaru. Arabinosylguanine telah menunjukkan pertimbangan yang menjanjikan, meliputi remisi lengkap pada 44% dari anak-anak dan orang dewasa dengan sel T yang sukar disembuhkan dalam beberapa kasus.
PUSTAKA
Anonim, 2007, Therapeutic Guidelines Complete, November 2007 Edition, ISSN 1447-1868 e-book version.
Anonim, http://www.medicastore.com
Anonim,http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?idktg=21&judul=Leukemia%20Limfositik%20Akut%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20&iddtl=1022&UID=20080422201721125.162.250.103
Anonim, 2007, MIMS Indonesia petunjuk konsultasi Edisi 7,Indonesia:PT. Infomaster lisensi dari CMP Medica
Bertram G. Katzung, MD, PhD, 2007, BASIC & CLINICAL PHARMACOLOGY - 10th Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc. ISBN 13: 978-0-07-145154-6 ISBN 10: 0-07-145154-6
Faiz,O., dan Mofats,D., 2004, Farmakologi at Glance, Erlangga
GuohuaSoft, Easy CHM, e-book version.
Tanu,I., 1995, Farmakologi dan Terapi Edisi 4, Bagian farmakologi fakultas kedokteran Universitas Indonesia.

Standar Prosedur Operasi

Prosedur SOP Lemari Pendingin

1. Matikan lemari pendingin sebelum mulai proses pembersihan.
2. Pindahkan semua produk dari lemari pendingin dengan cepat ke dalam dos kosong (atau kotak tahan panas jika tersedia). Jaga agar jangan sampai ada obat yang kontak langsung dengan lantai.
3. Jika lemari pendingin cadangan tersedia, maka pindahkan obat ke lemari pendingin cadangan tersebut, hingga prosedur pembersihan selesai.
4. Setelah lemari pendingin kosong, bersihkan mulai dari bagian dalam dan luar dengan kain basah untuk menghilangkan kotoran ataupun noda. Gunakan sabun/deterjen jika dibutuhkan.
5. Tutup pintu lemari pendingin dan nyalakan lemari pendingin tersebut.
6. Setelah sekitar setengah jam, periksa bahwa temperatur lemari pendingin berada dalam batas dengan menggunakan termometer.
7. Pindahkan kembali dengan segera semua produk ke dalam lemari pendingin, pada tempat yang sudah diatur (ditetapkan) dan dilakukan dengan rapi.
8. Tutup segera pintu lemari pendingin dan isi slip pada lemari pendingin, disertakan waktu, tanggal, dan paraf/tanda tangan staf yang membersihkan, serta tanda tangan supervisor.
9. Dilakukan pencatatan pada lembar pencatatan khusus untuk pemeliharaan sebagai bukti bahwa telah dilakukan pembersihan oleh staf.
10. Dilakukan pemeriksaan lemari pendingin yang telah dibersihkan dan ditandatangani oleh farmasis/supervisor sebagai bukti bahwa telah dilakukan pemeriksaan.

Prosedur SOP Pembersihan Lantai
1. Membersihkan lantai dengan spesifik / membagi waktu
2. Gunakan kain yang bersih/ pel untuk membersihkan
3. Menggunakan ember bersih, air bersih dan desinfektan
4. Bersihkan seluruh lantai dengan hati-hati. Hilanhkan semua tanda / noda yang sukar dihilang.
5. Ganti airnya dengan air bersih, jika perlu
6. Buang air kotor di wastapel, bersihkan pel dan baskom dan Simpan ditempat yang ditentukan, sehingga mudah ditemukan
7. Meregistrasi setelah pembersihan dilakukan
8. Pembersihan dapat dilakukan dengan menggunakan mopstik atau kain dengan tangan ( bergantung karena keputusan farmasis)
9. Ulangi membersihkan lantai setiap hari dan bila perlu ulangi dua kali sehai pada musim hujan, karena lantai lebih sering kotor.


Prosedur SOP Alkes
1. Sambut pasien dgn sapa & senyum
2. Pahami apa yang pasien butuhkan
3. Pahami hal-hal non teknis yg pasien butuhkan mengenai alat yang digunakan
4. Persilahkan pasien memasuki ruangan khusus pelayanan ( Ruangan Farmasis )
5. Jika AA/Pramuniaga yg menangani pasien ia harus merujuk ke Apoteker u/ ditunjukkan cara penggunaannya
6. Ambillah dan tunjukkan alat tsb pada pasien
7. Jika pasien baru pertama kali menggunakannya, maka ia memerlukan arahan u/ cara pakainya
8. Pemastian cara penggunaan alat oleh pasien
9. Jelaskan dgn rinci mengenai harga, keamanan penggunaan, garansi alat,dll
10. Bila ada kepastian pembelian, maka buatlah nota penjualan
11. Kemasi dgn baik alat yang dibeli
12. Berikan bonus pada pelanggan, setelah dilakukan pembayaran
13. Menawarkan bantuan/informasi apabila suatu saat pasien menemui kesulitan dlm penggunaan alat tsb

Prosedur SOP Dispensing
1. Menerima resep.
a. Menyapa pelanggan sambil tersenyum.
b. Membuat kontak mata dan menerima resep dalam cara bermartabat.
2. Memeriksa resep.
a. Resep diperiksa legalitasnya & mudah dibaca.
b. Membaca resep dengan benar meliputi nama, indikasi, dosis,kuantitas obat. Konfirmasikan dengan senior ahli farmasi atau apoteker ,untuk menghindari keraguan.
c. Jika resep ini meragukan , konfirmasikan dengan dokter melalui telepon.
3. Periksa ketersedian stok semua obat-obatan yang akan diberikan
4. Menyimpan obat – obatan dalam wadah di depan pelanggan
5. Memberikan informasi yang relevan ke pelanggan, dan menjelaskan instruksi tentang pemakaian obatnya, penyimpanannya dll
6. Dilanjutkan dengan penagihan setelah konfirmasi dengan pasien atau pelanggan.
7. Sebelum penagihan ,periksalah resep untuk memastikan bahwa obat-obatan yang diserahkan adalah benar
8. Setelah penagihan petugas mengumpulkan tagihan dan berdasarkan peraturan harus ditanda tangani oleh seorang apoteker
9. Memberikan tagihan asli kepada pelanggan dan menyimpan copiannya
10. Kemasan obat dimasukan dalam bingkisan disimpan bersama dengan tagihan
11. Setelah pembayaran tagihan,memastikan penyampaian yang benar dan memberikan bingkisannya ke pelanggan

Prosedur SOP Expire Goods
1. Mempertahankan designated area/lemari atau rak untuk menyimpan barang kadaluarsa
2. Cukup kawasan label”Kadaluarsa BARANG NOTFOR SALE”. Tanda ini harus dibaca dan mudah terlihat
3. Menetapkan tanggungjawab untuk penanganan barang kadaluarsa ditujukan untuk personil
4. Sebelum produk barang kadaluarsa ini disimpan dilemari mendaftar membuat entri dalam ‘kadalauarsa barang’ untuk tujuan ini dipelihara secara khusus
5. Kadaluarsa barang yang baik kembali kepada stockist atau pabrikan atau ikut meletakkan panduan untuk perawatan barang kadaluarsa
6. Peningkatan barang kadaluarsa bersamaan dengan kadaluarsa dari barang rak, mendaftarkan dengan membuat entry lagi dan dipertahankan
7. Dalam keadaan tidak harus expired goods akan disalurkan
8. Dalam kasus tertentu strip dipotong,dll yang tidak akan diambil kembali oleh stockist, dan yang sesuai tindakan harus diambil.

Prosedur SOP Pelayanan Resep
1. Saat melayani resep, berikan perhatianmu pada pasien, jangan mencoba melayani 2 resep sekaligus dalam satu waktu
2. Saat menerima resep, periksa baik-baik kelengkapannya, ketepatannya dan kelegalannya
3. Melangkah menuju rak obat yang dibutuhkan
4. Cek nama, dosis, bentuk dan kekuatan obat yang diresepkan
5. Saat mengambil obat, ambil obat tersebut dari depan atau dari kanan (obat-obat yang kadaluarsanya masih lama disimpan dibelakang atau bagian kiri)
6. Cek kadaluarsanya
7. Letakkan semua obat yang telah diambil pada konter didepan pasien
8. Setelah menerima persetujuan pasien, proses penagihan dilakukan
9. Saat penagihan, tempatkanlah obat di kotak yang telah disediakan untuk penagihan
10. Buat tanda terima untuk pasien yang berisi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa dan harga obatnya
11. Setelah penagihan, letakkan obat di kotak yang tersedia, siap untuk dikemas
12. Pastikan bahwa keduanya,orang yang melayani resep sama dengan orang yang menyiapkan tagihan serta menandai tagihan(setidaknya salah satu diantara mereka adalah seorang ahli farmasi)
13. Kirim obat ke kasir dan serahkan pada pasien setelah mereka membayar tagihannya
14. Setelah selesai melayani resep, stempel resep dengan stempel ”OBAT TELAH DISERAHKAN” untuk mencegah penyalahgunaan obat
15. Sebelum pasien meninggalkan apotek, jelaskanlah pada pasien mengenai aturan dosisnya, jenis diet, tindakan pencegahan khusus, dan sampaikan harapan anda akan kesembuhannya.
16. Setelah melayani resep, pastikan tidak ada kotak kosong atau potonan strep yang tertinggal diatas konter. Kembalikan obat-obat ke raknya masing-masing

Prosedur SOP Rekam Medik
1. Mencantumkan semua rincian data personal
· Nama lengkap
· Alamat
· Umur
· Jenis Kelamin
2. Mencatat kondisi atau penyakit yang diderita pasien (kronik atau akut)
3. Mencatat semua rincian pengobatan yang diterima oleh pasien selama tahun sebelumnya atau lebih
· Nama obat
· Potensi/kekuatan
· Dosis yang diperoleh
· Durasi untuk obat yang dikonsumsi
4. Mencatat reaksi alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obat yang sebelumnya pernah terjadi
5. Menulis reaksi efek samping, interaksi obat yang dialami oleh pasien dari waktu ke waktu, juga dicatat pengobatan (jika ada), yang diberikan untuk mengatasi reaksi tersebut
6. Menulis ketergantungan terhadap obat yang dialami pasien dan apakah dalam peresepan dokter mengetahui hal itu
7. Termasuk rincian tentang diet pasien atau jika pasien mengkonsumsi minuman alkohol, tembakau, teh atau kopi (catat frekuensi dan jumlahnya)
8. Temukan masalah yang dialami pasien selama pemberian obat misalnya kesulitan dalam menelan sediaan bentuk padat dsb, dan catat hal tersebut
9. Perbaharui rekam medik setiap pasien datang dengan resep atau sekalipun mengkonsumsi obat-obat bebas
10. Menyimpan rekam medik pasien dalam urutan alfabet (baik manual atau sistem komputerisasi), tiap nama keluarga pasien untuk memudahkan dalam pencarian kembali
11. Mencantumkan tanggal kapan catatan baru dibuat pada saat itu juga
12. Jika anda mencantumkan tanda terperinci (jika manual) atau mencantumkan nama anda/password/kode (jika dikomputerisasi)
13. Untuk catatan yang dikomputerisasi pertahankan sebuah kode untuk mengakses rekam medik, diperlihatkan hanya pada farmasis yang menangani rekam medik pasien. Ubah kode ini tiap bulan untuk mencegah perubahan disengaja. Simpan rekam medik manual dalam keadaan terkunci
14. Simpan dan pelihara semua data dan informasi yang berhubungan dengan pasien degan suatu cara yang menyisakan rahasia dan hanyadapat diambil oleh orang yang dikuasakan
15. Bagi data ini dengan tenaga kesehatan profesional hanya dengan permintaan khusus oleh pasien demi kepentingan pasien

Prosedur SOP Pengemasan
1. Setelah obat siap untuk diberikan kepada pasien, berikan bukti pembayaran yang asli kepada pasien, dan simpan salinan pembayaran obat dari pasien pada suatu kotak yang terpisah.
2. Sementara pengemasan obat dilakukan apoteker memastikan/memverivikasi bahwa obat yang akan dikemas terdapat pada etalase apotik. lalu obat dimasukkan dalam kotak bersama dengan bukti pembayaran.
3. Setelah dilakukan verivikasi, kotak obat ditempatkan dalam paper bags atau carry bags.
4. Berhati-hati dalam membawa kotak obat dalam paper bags/caryy bags. Tutup dan segel tas tersebut.
5. Kotak obat diberikan kepada pasien setelah melihat bukti pembayaran yang asli.(seperti materai atau nota asli).
6. Pada tahap berikutnya,cek bahwa kotak obat telah diberikan kepada pasien,dan simpan salinan bukti pembayaran.
7. Sementara obat diberikan kepada pasien,diwajibkan memberikan penjelasan mengenai pemeliharaan dan tempat pemyimpanan yang sesuai.
8. Dalam pengemasan bahan yang harus berada pada lemari pendingin, dapat disediakan kemasan khusus, sebagai alternatif dalam kemasan diberi potongan es atau kantong plastik/tas yang berisi kotak obat dibungkus kembali dengan plastik yang telah diisi dengan potongan es. Hal ini dimaksudkan untuk menjaga atau mempertahankan temperatur.
9. Berhati-hati dalam mengemasi botol-botol obat untuk mencegah kerusakan.
10. Ketika mengemas satu ampul, ampul harus dibungkus dengan kapas lalu dimasukkan dalam amplop kecil,kemudian ditempatkan dalam kotak obat lalu kotak dimasukkan dalam paper bags/carry bags untuk mencegah kerusakan.
11. Apabila mendapatkan resep obat-obat dari dokter hewan, kemasan atau kantung-kantung obat sebaiknya dipisahkan dengan kantung obat untuk penggunaan manusia.

Prosedur SOP Personal Hygiene
1. Ketika memasuki apotek, cucilah tangan dengan sabun atau larutan desinfektan. Cuci kedua tangan setiap saat karena tangan dapat dengan mudah terkena kotoran seperti debu, dll
2. Gunakanlah celemek yang bersih dan rapi selama jam kerja
3. Setelah makan siang dan masuk kamar kecil, cuci tangan hingga bersih dengan sabun atau desinfektan.
4. Tidak makan di tempat penyerahan obat atau mengunyah permen karet selama bekerja.
5. Tidak menyeka tangan / wajah pada celemek.
6. Memelihara kebersihan personal setiap saat (Jaga agar kuku tetap rapi dan bersih)
Tambahan :
Ø Pria : Bercukur rapi dan menjaga rambut tetap pendek.Berpakaian bersih dan rapi
Ø Wanita: Hindari memanjangkan kuku dan mengecat kuku tangan. Rambut panjang diikat dan harus bersih. Berpakaian bersih dan rapi.

Prosedur SOP Penerimaan Barang Dari PBF
1. Barang tiba à APA/karyawan yang ditugaskan periksa :
• Kesesuaian barang-surat pesanan
• Kondisi barang
• Kesesuaian supplier-surat jalannya
2. Barang yang tidak sesuai pesanan/cacat à dikembalikan ke supplier
· Catat dalam berita acara pengembalian barang
· (2 rangkap)
· Ditandatangani APA/yang bertugas
· Disertai stempel apotek dan PBF
3. Memenuhi syarat à catat dalam Berita Acara Penerimaan Barang dan Berita Acara Serah Terima Barang (2 Rangkap)
4. Masukkan barang dalam ruangan khusus (RUANG KARANGTINA) yang terpisah dengan barang-barang yang telah ada sebelumnya. Lakukan pemeriksaan lebih lanjut : nama obat, kadar, bentuk sediaan dll.
5. Catat ke dalam stok obat Pindahkan barang ke dalam kamar penyimpanan dan dikelompokkan sesuai spesifikasi masing-masing
6. Catatan berita acara serah terima barang à komputer (bank data)

Prosedur SOP Pemeriksaan Kadaluarsa
1. PEMERIKSAAN TANGGAL KADALUARSA OBAT SECARA BERKALA ( 1 / 2 / 3 BULAN )
2. SELAIN KETENTUAN DIATAS, MELAKUKAN PEMERIKSAAN TANGGAL KADALUARSA PADA SAAT DISPENSING( PENYERAHAN OBAT )
Ketentuan
a. Menunjuk personil yang bertanggung-jawab
b. Pemeriksaan terpusat pada 1 rak
c. Cek masing-masing tgl kadaluarsa dari tiap obat
d. Memeriksa obat yg tanggal kadaluarsanya dekat (1atau 2 bulan)
e. Keluarkan obat yang telah kadaluarsa dan tempatkan terpisah pada rak/lemari (beri label BARANG KADALUARSA – TIDAK UNTUK DIJUAL )
f. PASTIKAN PROSEDUR INI DIIKUTI
g. PINDAHKAN OBAT YG HAMPIR KADALUARSA PADA RAK TERPISAH UNTUK MEMPERCEPAT PENGGUNAANNYA PADA PROSES DISPENSING
h. MEMBUAT DAFTAR DAN MENCATAT TANGGAL KADALUARSA OBAT UNTUK KEPENTINGAN PENGEMBALIAN ATAU UNTUK DIBUANG
Ketentuan Pada Saat Dispensing
a. Pada saat mengerjakan resep, keluarkan obat dari rak sesuai yang diresepkan
b. Periksa dengan benar tanggal kadaluarsanya
c. Periksa kembali tanggal kadaluarsa obat pada saat penagihan
d. Membuat daftar dan mencatat semua tanggal kadaluarsa obat
Sistem Komputerisasi
a. Sistem ini dilengkapi program yang dapat mengecek tanggal kadaluarsa
b. Sistem ini bertindak sebagai pengingat
c. Tempatkan personel untuk mengecek kadaluarsa obat
d. Cek daftar obat-obat yang mendekati kadaluarsa
e. Ikuti prosedur sebelumnya
f. Selain sistem komputer, perlu pengecekan tanggal kadaluarsa obat secara fisik dan acak.

Prosedur SOP Penerimaan Swamedikasi
1. Menyambut pasien dengan senyuman
2. Mendengarkan permintaan pasien dengan hati-hati: nama, dosis, bentuk sediaan,dll.
3. Jika obat yang diminta pasien harus dengan resep dokter, JANGAN DIBERIKAN
4. Jika nama atau dosis kurang tepat atau tidak familiar atau jika farmasis ragu maka dikonsultasikan dengan senior farmasis/kepala farmasis atau JANGAN DIBERIKAN
5. Jika nama dan keterangan lengkap lainnya tentang obat telah diberitahukan, tanya pasien kondisi apa yang dirasakan pasien karena penyakitnya itu
6. Tanyakan pada pasien apakah obat itu diresepkan oleh dokter atau saran oleh seseorang atau pasien sendiri telah membaca tentang efek obat tersebut
7. Informasikan pada pasien tentang keterangan efek samping dari obat, obat lain yang dapat berinteraksi atau kondisi yang dapat menyebabkannya menjadi lebih buruk.
8. Farmasis sebaiknya memberikan obat hanya setelah pasien disadarkan pada semua hasil/efek obat.

VALIDASI

VALIDASI
VALIDASI merupakan bagian dari cara pembuatan obat yang baik
CPOB → diberikan oleh WHO tahun 1969 dan masuk ke Indonesia pada tahun 1971 → Industri mulai menerapkannya secara sederhana (pada tahun 1989)
Dinamis, tidak statis
Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa tiap bahan, proses, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan atau mekanisme yang digunakan dalam produksi dan pengawasan akan senantiasa mencapai hasil yang diinginkan.
Ruang lingkup industri : Produksi dan pengawasan
Sasaran/target industri : Mencapai hasil yang diinginkan

Mengapa validasi itu dilakukan ?
Karena harus memenuhi peraturan pemerintah
Untuk menjamin mutu → akan dilakukan peningkatan mutu dan kepercayaan diri suatu industri atas produk yang dihasilkan sehingga konsumen percaya dengan produk tersebut
Terjadi penghematan biaya produksi → supaya tidak terjadi pekerjaan berulang, meningkatkan efektifitas produksi → menghindarkan biaya yang tidak perlu misalnya karena kegagalan produksi

Maksud dan Tujuan Validasi :
Mengidentifikasi parameter proses yang kritis
Menetapkan batas toleransi yang dapat diterima dari masing-masing parameter proses yang kritis
memberi cara atau metode pengawasan terhadap proses yang kritis

Sasaran validasi di dalam praktek :
Menjamin prosedur produksi yang aman
Untuk menjamin reproduksibilitas (mempunyai keterberulangan yang sedapat mungkin mempunyai efektifitas yang sama)
Untuk menekan sekecil mungkin resiko penyimpangan yang mungkin timbul jika dibandingkan dengan prosedur klasik yang lazim dilakukan dengan prosedur (yang telah divalidasi)

Cara melakukan validasi :
Membentuk komite validasi dan gugus tugas
Membentuk rencana induk produksi
Menetapkan jadwal validasi
Membuat dokumen validasi

Contoh tahap validasi
Tahap validasi
Validasi Proses Produksi
Validasi Prospektif (Prospective Validation)
Untuk produk-produk baru
Tiga bets pertama
Bukan termasuk trial bets (skala laboratorium)
Validasi Konkuren (Concurrent Validation)
Terjadi perubahan pada parameter kritis, seperti :
Peralatan yang digunakan
Prosedur cara pembuatan
Spesifikasi bahan baku (jika terjadi pemesanan dari suplier lain)

Cara pengujian
Produk yang sudah berjalan
Validasi Restrospektif (Restrospective validation)
Produk yang sudah lama diproduksi, tapi belum divalidasi
Penelusuran data produk yang bersangkutan (dari bets record)
Untuk data statistik dibutuhkan 20 data (20 bets)
Pembutan Rencana Induk Validasi (RIV) Proses :
menetapkan tujuan dan scope validasi
menentukan anggota (pelaksana) validasi (bagian litbang, produksi dan QC)
menentukan aktivitas validasi
menetapkan jadwal pelaksanaan validasi
Kriteria penerimaan proses yang di validasi :
potensi bahan (obat) yang digunakan
stabilitas bahan (obat)
mudah atau tidaknya proses produksi tersebut dilakukan
hambatan selama proses produksi
semua produksi baru harus divalidasi
semua perubahan yang dapat mengakibatkan perubahan mutu produk, harus divalidasi
Protokol Validasi
Halaman pengesahan
Tujuan pelaksanaan validasi
Cakupan (scope)
Latar belakang pelaksanaan validasi
Dokumen terkait (IQ/OQ mesin/peralatan yang digunakan, SOP, sumber rujukan yang digunakan)
Pembagian tugas dan tanggung jawab
Garis besar proses produksi (dalam bentuk flow chart)
Penentuan parameter kritis dan pengujian yang digunakan pada setiap tahap proses produksi
Rencana pengambilan sampel
Rencana penanganan sampel
Rencana pengujian sampel
Rencana analisa hasil jadi
Kriteria penerimaan


Urutan pelaksanaan validasi proses produksi :
pembuatan rencana induk validasi proses
pemilihan proses produksi yang diuji
pembuatan protokol validasi
pembuatan lembar kerja validasi
pelaksanaan validasi
pengujian sampel
penentuan kriteria (batas penerimaan)
membuat kesimpulan
pembuatan laporan validasi
Penentuan Parameter Kritis dan Tes Pengujian
dilakukan pada setiap tahapan dalam proses produksi
merupakan parameter yang langsung maupun tidak langsung mempengaruhi mutu obat
sampel yang dikumpulkan harus diberi penandaan yang jelas dan ditempatkan pada wadah khusus agar tidak campur baur
segera setelah sampel terkumpul dilakukan pengujian
hasil pengujian (dari 3 bets berturut-turut) dibuat tabulasi berdasarkan parameter uji, misalnya : homogenitas pencampuran, kadar zat aktif pada proses pencampuran, kadar zat aktif pada proses tabletting, dll

Penentuan parameter kritis dan tes pengujiannya :
metode pengujian yang digunakan untuk uji parameter kritis harus sudah di validasi (validasi metode analisa)
Hasil pengujian yang sudah ditabulasi kemudian dianalisa secara statistik (anava maupun t-test)
Interprestasi Hasil Analisa :
Hitung rata-rata % hasil uji (mean)
Hitung simpangan baku relatif (SD)
Analisa hasil dengan uji ANAVA (t-test)
Kriteria Penerimaan :
Proses produksi dapat dinyatakan memenuhi persyaratan jika secara statistik menunjukkan konsistensi hasil pada setiap betsnya dan seluruh parameter uji memenuhi persyaratan yang telah ditentukan pada spesifikasi produk yang bersangkutan.

VALIDASI ALAT
Alat datang → check validation operational → menentukan rentang alat → penetapan limit kerja alat → penetapan kondisi standar (standar Operasional Prosedur) ≡ untuk melihat validasi operasional
Untuk menguji performance alat dengan menggunakan plasebo → produk obat dengan kondisi normal ( dilakukan 3 kali berturut-turut), untuk mengetahui misalnya :
keseragaman ukuran dan betuk
bobot
kekerasan
juga untuk melihat kesinambungan dalam produksi (dari bets ke bets) apakah tetap kualitasnya atau tidak, apakah diulang atau tidak. Pemastian pada kondisi yang sama apakah mutu obat jadi yang sama terwujud (masuk rentang)
Personil yang melakukan pekerjaan perlu diperhatikan.

VALIDASI PEMBERSIHAN PERALATAN
Tujuan :
Untuk memberikan bukti tertulis dan terdokumentasi bahwa :
Cara pembersihan yang digunakan tepat dan dapat dilakukan berulang-ulang
Peralatan/mesin yang dicuci tidak tedapat pengruh yang negatif karena adanya efek pencucian
Operator yang melakukan pencucian adalah seorang yang kompeten dan mengikuti prosedur pembersihan peralatan yang telah ditentukan
Cara pencucian menghasilkan tingkat kebersihan yang telah ditetapkan. Misalnya : - berapa tingkat sisa residu
- berapa kadar kontaminan
Jika telah dilakukan pembersihan maka dilakukan uji dengan cara :
diseka
dibilas
disikat
digodok
Lima hal pokok yang harus diperhatikan dalam melakukan validasi pembersihan peralatan :
Prosedur tetulis tentang operasi standar yang relevan
Prosedur evaluasi kebersihan alat
Bagaimana cara menentukan kadar residu
Nilai batas kadar cemaran
Protokol validasi
Revalidasi proses pembersihan dilakukan karena :
untuk sediaan cair dan semi padat terutama jika diketahui sediaan tersebut mudah ditumbuhi mikroorganisme, dilakukan revalidasi sekurang-kurangnya 1 kali setahun
untuk sediaan padat yang diproses secara kering, jika validasi awal dan revalidasi berikutnya mencakup rentang keamanan yang cukup luas, revalidasi dilakukan agak jarang
revalidasi harus dilakukan jika alat atau susunan alat diubah/diganti
jika dilakukan perubahan formulasi juga perlu direvalidasi
jika dilakukan perubahan prosedur operasi standar pembersihan alat juga harus direvalidasi
Untuk pembersihan peralatan perlu dilakukan :
membuat protokol validasi pembersihan
Penentuan isi protokol tersebut
penentuan bagaimana cara pengambilan cuplikan
dalam protap termaktub hasil temuan dan analisis cuplikan
bagian peralatan mana yang kritis, misalnya ; pipa saluran
sejauh mana proses pembersihan dengan tangan
perlu juga diperhatikan aspek mikroorganismenya
dalam protap tercantum sifat produk yang akan dihilangkan, kestabilan, kelarutan bahan yang dibersihkan dengan bahan pembersih
kriteria penerimaan produk seperti apa
dosis hariannya berapa
berapa besar bets
Penentuan tahap kritis saat produksi misalnya :
pencetak tablet
daerah mati (tidak terjangkau oleh tangan)
pengambilan cuplikan
criteria penerimaan
metode analisa
setuju atau tidaknya pembersihan

Cara pengambilan sampel cuplikan :
Penyekaan
Keuntungan : untuk area yang susah dibersihkan dapat dicuci langsung dan dimungkinkan evaluasi langsung terhadap jumlah cemaran pada permukaan area
Kerugian : ada daerah yang tidak dapat diseka
Penyeka diekstraksi untuk diukur konsentrasi residu cemaran → penemuan kembali (recovery)

LIMBAH

PENGOLAHAN LIMBAH INDUSTRI FARMASI
PENGERTIAN LIMBAH
Limbah adalah suatu bahan yang terbuang atau dibuang dari suatu sumber hasil aktivitas manusia maupun proses-proses alam dan tidak atau belum mempunyai nilai ekonomis, bahkan dapat
mempunyai nilai ekonomis yang negatif
KLASIFIKASI LIMBAH
1. Limbah cair
Secara visual : keruh, warna air, rasa, bau yang timbulkan, dll.
Secara lab : perubahan sifat kimia air
Limbah cair mengandung :
Antibiotik → β - lactam
→ non β - lactam
Non antibiotik
Persenyawaan yg sering dijumpai dlm air
Padatan terlarut
mis : gol. Senyawa alkali, spt : karbonat
Padatan tersuspensi / tidak larut
Seny. Kimia baik dlm btk organik maupun anorganik→ terapung maupun mengendap didalam air
Mikroorganisme, dll
2. Limbah Padat
Diklasifikasikan sebagai :
limbah padat yang mudah dibakar
limbah padat yang sukar dibakar
limbah padat yang bisa hancur
limbah padat yang tidak bisa hancur
limbah berupa debu
partikel adl butiran halus dan terlihat o/ mata spt : asap, kabut, debu3. Limbah Gas / debu
partikel (debu)
Pencemar melalui udara
gas, dapat dirasakan melalui penciuman ataupun akibat langsung, spt : NO2, CO, dll
gas
4. Kebisingan
Berasal dari suara mesin pabrik, genset
Sumber Limbah
1. Limbah Cair
Kegiatan Produksi
Pencucian mesin, alat-alat produksi, pencucian kemasan (botol), baju
Sanitasi ruangan
cair antibiotik
cair non antibiotik, mis : pencucian botol
Sanitasi karyawan produksi mis : mandi, cuci tangan, dll
Kegiatan Laboratorium
Pencucian alat
Sanitasi ruangan
Sanitasi karyawan (mandi, cuci tangan, dll)
Limbah cair sisa pemeriksaan
~ cairan antibiotik
~ cairan non antibiotik, mis : pereaksi kimia
Proses pemurnian air
Cairan non antibiotik
Kegiatan sarana penujang
Oli bekas mesin dan solar bekas
Kegiatan sanitasi kantor
Kegiatan kantin
2. Limbah Padat
Obat-obat Kadaluarsa
Kegiatan Produksi
Kegagalan produksi
Debu bahan formulasi yang terkumpul dari dust collector dan vacuum cleaner
Bekas kemasan bahan baku dan kemasan yang rusak
Kegiatan Laboratorium
Agar
Sampel kadaluarsa, sisa sampel, kotoran hewan
Kegiatan kantin karyawan
~ Kotoran / sampah dapur, sisa makanan
~ Botol
Kegiatan Administrasi Perkantoran
Arsip-arsip kadaluarsa, koran bekas
Kegiatan Sarana Penunjang
kaleng bekas oli, dsb
→ padatan tidak bisa dibakar / hancur
Sampah kebun / halaman
daun, kayu tanaman
→ padatan bisa dibakar
3. Limbah Gas
Kegiatan Laboratorium
Gas → uap asam, gas CO2 dan NH3
Kegiatan Produksi
dari proses granulasi
dari proses pencetakan tablet
dari proses coating
dari proses masa kapsul
Kegiatan Sarana Penunjang
gas dari sisa pembakaran bahan bakar
Dampak Pencemaran
A. Dampaknya Terhadap Badan Air
Zat organik terlarut
Menyebabkan menurunnya kadar oksigen terlarut → mengalami kekurangan O2
Zat padat tersuspensi
Menganggu kehidupan didalam sungai, mengalami dekomposisi menyebabkan menurunnya kadar O2, bau busuk
Nitrogen dan fosfor
disebut sbg nutrien → tumbuhnya ganggang
Minyak dan bahan bahan terapung
terganggu penetrasi sinar matahari serta masuknya oksigen dari udara ke dalam sungai ( aerasi )
Logam berat, cyanida dan racun organik
merusak aquatic life & membahayakan kesehatan
pH yang rendah mengancam kehidupan mahluk dalam air
pH yang tinggi sukar berbuih
Warna dan kekeruhan mempengaruhi estetika
B. Dampaknya Terhadap Permukaan Tanah
kerusakan pada permukaan tanah
Mis: timbunan sampah ~ gas nitrogen, hidrogen, amoniak
gangguan bio tanah, tumbuhan, merusak struktur permukaan
C. Dampaknya Terhadap Udara
Gas tertentu yang dilepas ke udara dalam konsentrasi tertentu → membunuh mahluk hidup

Pengolahan Limbah
Tujuan Pengolahan Limbah
adalah untuk mengambil bahan berbahaya yang terdapat didalamnya dan atau mengurangi / menghilangkan senyawa-senyawa kimia atau non kimia yang berbahaya dan beracun

Tujuan Pengolahan Air Limbah
adalah untuk menurunkan kadar zat-zat pencemar yang terkandung didalam air limbah industri sampai memenuhi persyaratan efluen yang berlaku
B. Peraturan Kualitas Air dan Efluen
Ada 2 macam standar yg dipakai dalam peraturan
In stream standard → mengatur kualitas badan air atau sungai ( stream )
menekankan kualitas badan air menurut kegunaannya
contoh :
kelas A air untuk minum tanpa pengolah
kelasB badan air yang digunakan sebagai sumber air baku untuk air minum
Effluent standard → yang diatur adalah air limbah yang akan dibuang ke dalam badan air penerima mis : angka rata-rata dalam 1 hari untuk
BOD tidak boleh melebihi 30 mg/L
COD tidak melebihi 80 mg/L
Jumlah bakteri gol coli tidak melebihi 10.000/100 ml
“Jika melebihi angka tsb, maka hrs dilakukan pengolahan, sehingga efluent yg dihasilkan memenuhi peraturan yg telah ditetapkan “
C. Kekuatan Air Limbah
Parameter yang digunakan untuk mengetahui kekuatan air limbah adalah :
BOD ( Biochemical oxigen demand )
COD ( Chemical oxigen demand )
TSS ( Total suspended solid )
Bakteri coli
pH
Suhu
Logam berat
dll

D. Pemilihan Sistem Pengolahan Air Limbah
tergantung pada → karakteristik air limbah
→ peraturan yang berlaku
→ kondisi badan air
ISOSeri14.000 merupakan pengelolaan lingkungan lingkungan dalam bentuk sistem manajemen lingkungan
Proses Pengolahan Limbah Cair
Menurut Karakteristiknya :
♦ Proses Fisika
♦
dilakasanakan secara kombinasi
Proses Kimia
♦ Proses Biologi
Proses Fisika
Penyaringan
u/ memisahkan padatan ≠ larut
padatannya tertahan dan filtratnya turun
Perataan air / Pengadukan
tujuannya : agar seragam → mempercepat terjadinya reaksi pada saat pencampuran dengan bahan kimia
Pengendapan/ sedimentasi
tanpa menggunakan bahan kimia
Pengapungan
menggunakan pompa kompresor untuk memasukkan udara kedalam air → limbah akan naik kepermukaan → alat penangkap bahan yang terapung, dipasang diatas permukaan air
Filtrasi
penyaringan padatan halus yang tidak terendapkan walaupun sudah ditambahkan bahan kimia
menggunakan media spt : pasir, kerikil, butiran karbon aktif
Proses Kimia
menggunakan bahan kimia untuk mengurangi zat pencemar dalam limbah
Pengendapan
menggunakan bahan kimia
CaO + H2O → Ca (OH)2
Ca (OH)2 + Ca (HCO3)2 → 2CaCO3↓ + 2H2O
Netralisasi
air limbah yang dalam kondisi asam atau basa harus dilakukan netralisasi sebelum atau sesudah treatment
u/ treatment biologi, pH harus 6,5 – 8,5
kondisi baik u/ pertumbuhan m.o.
Chlorinasi
Bakteri patogen dapat dihancurkan dengan chlorinasi
tergantung : temperatur, pH, waktu kontak dan konsentrasi chlor
sisa chlor perlu dihilangkan dengan cara :
menggunakan karbon aktif → diikat menjadi asam chlorida, unsur karbon aktif membentuk CO2
C + 2Cl2 + 2H2O → HCl + CO2
Proses Biologi
Memanfatkan m.o (bakteri, fungi, algae, dll) untuk menguraikan senyawa organik dalam air limbah menjadi senyawa sederhana
mudah, murah biaya
keterbatasan : tersedia areal yang luas limbah yang diolah vol besar
dipengaruhi o/ faktor : temp, pH air limbah,dll
Cara Aerob
kolam berbentuk segi empat & agak dangkal agar sinar matahari sampai ke dasar kolam
digunakan algae untuk fotosintesa
harus ada oksigen
Cara Anaerob
mengubah bahan limbah menjadi methane dan CO2 dalam keadaan hampa udara
lumpur yang dihasilkan sedikit
kondisi temperatur rendah ( 10oC – 30oC )
Influent
↓
Proses Penyaringan
↓ kapur
Proses Netralisasi
↓ NPK
Proses An aerob
↓ NPK
Proses Aerob
↓
Proses Pengendapan I
↓
Proses Pengendapan II
↓
Bak Bio Kontrol
↓
Efluent